Hoe we door een betere uitwisseling van ‘wat werkt’ vraagstukken rondom complexe hulpvragen in de Geïntegreerde Eerstelijns Zorg (GEZ) sneller kunnen oplossen. Dit is hoe we dat in een proef in de Utrechtse wijk Zuilen Ondiep willen gaan doen. 
​
1. Hoe goed werkt onze samenwerking eigenlijk?
Op dit moment zijn zo’n 250 professionals (huisartsen, buurtteammedewerkers, fysiotherapeuten, beweegmakelaar, apothekers, therapeuten, schoolconsulenten, etc.) van alle mogelijke organisaties op een of andere manier betrokken bij de samenwerking in de eerstelijnshulp en – zorg in Zuilen Ondiep. De eerstelijns gezondheidzorg in de Utrechtse wijk Zuilen Ondiep werkt volgens de principes van Krachtige basiszorg: professionals in het medische en sociale domein werken samen met de klant om een oplossing voor de hulpvraag te vinden, zij delen hun ervaringen en verbeteren de samenwerking met een gestructureerde aanpak. Krachtige basiszorg heeft tastbare resultaten opgeleverd[1], en de aanpak wordt de laatste jaren in Zuilen Ondiep steeds verder uitgebouwd: via het buurtteam Jeugd naar specialistische ambulante hulp in de wijk, schoolconsulenten etc. Ook is er geïnvesteerd in de samenwerking rond ouderenzorg. 
Een kenmerk van Krachtige basiszorg is dat de samenwerking tussen de verschillende professionals en hun organisaties is geregeld in een afsprakenstelsel. Er zijn (vele honderden) afspraken gemaakt om de werkprocessen tussen de professionals van verschillende domeinen zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen zodat vooral de cliënten met complexe hulpvragen de juiste hulp krijgen. Op zich werkt het systeem naar behoren, maar we weten niet precies hóe goed het werkt. Dat is om zeker 3 redenen van belang.

• Er ontstaan steeds weer nieuwe mogelijkheden om de samenwerking te verbreden, te verdiepen en te verfijnen; die moeten als een lopend vuurtje door de wijk en door het land gaan;
• De samenwerking continu verbeteren levert maximaal werkplezier, en zo willen we als wijk bekend staan;
• De honderden afspraken in alle domeinen zijn makkelijk toegankelijk en overdraagbaar zijn naar nieuwe medewerkers.

2. De informatie die we willen uitwisselen heeft vier componenten: 

Afsprakenstelsel hier staan de afspraken tussen de professionals op alle gebieden van samenwerking in. Denk aan afspraken op het gebied van visie, werkprocedures en technieken makkelijk vindbaar geordend. Een team zet hier de eigen afspraken in, en ze kunnen ook zien wat andere teams hebben afgesproken. Je kunt het zien als een mengpaneel waar professionals en clienten hun interactie op elkaar kunnen afstemmen.
De Ervaringwijzer clienten brengt in beeld hoe de clienten de hulp vanuit het netwerk ervaren. Dus niet iedere professional die zelf een tevredenheidmeting doet, maar aan het eind van de rit kijken hoe de client de hulp vanuit het netwerk ervaren heeft en wat dat heeft opgeleverd.  Hiervoor is in Utrecht Ervaringwijzer ontwikkeld,
De Ervaringwijzer professionals brengt in beeld hoe de professionals de samenwerking ervaren en waar zij verbetermogelijkheden zien. Professionals hebben doorgaans goed zicht op hoe afspraken(stelsels) werken, dus is het handig dit voor ieder netwerk in kaart te brengen. Hierdoor is het makkelijk om gerichte verbeteracties in te richten.
Zorggebruik indicatoren waarmee de trends in het zorggebruik duidelijk worden. De ervaring leert dat naarmate de baten voor de clienten EN de tevredenheid van de professionals toeneemt het zorggebruik optimale wordt, hetgeen inhoudt dat zowel overbehandeling als onderbehandeling afnemen. De ervaring tot nu toe leert dat dit kan leiden tot aanzienlijke besparingen[2].


3. Uitwisselen met professionals, managers en….bestuurders!
GEZ-intelligence stimuleert het lerend vermogen van professionele teams die steeds in wisselende samenstelling complexe ondersteuningsvragen behandelen. Door alle informatie bij elkaar te brengen en uitwisselbaar te maken kunnen de teams bij elkaar snel zien wát werkt en hoe ze dat doen. Echter, dit gaat alleen werken als we de informatie die we verzamelen ook kunnen uitwisselen. Als een ieder op zijn of haar eigen informatie blijft zitten komen we niet vooruit. Laten we eens kijken hoe ‘intelligence’ oftwel slim informatie delen, er in de praktijk uit kan zien. 

De teams rondom de Utrechter
Dit is het virtuele team dat rondom een client met een complexe hulpvraag staat, bijvoorbeeld een jeugdige met een specialistische hulpvraag. Zij hebben hun afspraken op een rij gezet, en houden bij hoe de jeugdige en de ouders de hulp ervaren. Zij bekijken onderling ook hoe zij de samenwerking hebben ervaren, wat goed ging en waar er nog verbetermogelijkheden zitten, en als het nodig is passen ze de afspraken aan, en zetten ze een documentje met de leerpunten in het afsprakenstelsel. Ze houden ook bij of de client zelf verder kon, of dat er nog ander zorggebruik nodig was.

De het netwerk rondom de praktijk in de buurt
Op dit niveau zal er soms even tijd gemaakt worden om een oplossing of leerpunt van een lokaal team te bespreken. Soms moet er ergens iets veranderd worden in een van de bestaande richtlijnen, en dan is dit de plek om dat aan te kaarten.
Verder kan het lastig zijn om aan bepaalde data over zorggebruik te komen. Organisaties hebben daar makkelijker toegang toe, en dit is een goede plek om dat te regelen.

Het wijknetwerk
Binnen het wijknetwerk kunnen alle virtuele teams die met eenzelfde thema bezig zijn (jeugdzorg, ouderenzorg, schuldhulpverlening, GGZ, chronische ziekten, etc.) zien wat andere teams voor oplossingen hebben gevonden voor speciale gevallen. En ze kunnen hun eigen oplossingen of leerpunten toevoegen. Zo ontstaat er dus een ware bibliotheek van ‘afspraken en hoe die uitwerken’. Als je dit een tijdje volhoudt, ontstaat er dus ook een goed beeld van de ervaring van de cliënten.

Stedelijk niveau
Als alle wijken dit doen, ontstaat er vanuit stedelijk niveau een mooi uitzichtpunt over wat de verschillende wijken aan innovaties doorvoeren en hoe dat uitwerkt. In hoeverre dit relevant is voor gemeentelijk beleid kunnen we op dit moment niet beoordelen, maar de professionals van de andere wijkteams des te meer, want  zíj zijn degenen die het innovatiebeleid in de wijk kunnen beoordelen. De belofte is dat er voor een groot aantal oplossingen tijdlijnen zijn waaruit professionals de werking kunnen duiden. Zij die geen zorgprofessional zijn moeten zich daar niet mee bemoeien.

[1] Krachtige basiszorg, overzicht resultaten

[2] Krachtige basiszorg levert in Utrecht Overvecht een jaarlijkse besparing van ruim 0,5 mln. aan zorgkosten voor mensen met een minimumpolis, zie Krachtige basiszorg, overzicht resultaten
​
​

Hoe een hulpnetwerk waarde voor de cliënt én voor professionals oplevert
                                                                               Charles de Monchy met dank aan Ernst-Jan Wind, november 2019
 
Dat goed samenwerken door professionals in de jeugdhulp fijn is voor de cliënt is een open deur, maar hoe werkt dat precies, en hoe komt die waarde tot stand?  Ervaringen in Utrecht wijzen uit dat jeugdhulp professionals vanuit heel verschillende organisaties dat prima kunnen. De manier waarop ze dat doen vertoont overeenkomsten met die van moderne IT-platforms. En werkplezier lijkt een belangrijke drijvende kracht te zijn om van samenwerken tot samenspel te komen.   
 
In de Utrechtse de wijk Zuilen vindt een pilot plaats waarin een ‘Extr@team’ van gespecialiseerde hulpverleners (systeemtherapie, orthopedagogie e.d.) samen met het wijkteam jeugd en de huisartsenpost de jeugdhulp dichtbij de jeugdigen organiseert. Vanaf 2020 wordt deze werkwijze in alle wijken in Utrecht doorgevoerd omdat het goed blijkt te werken. Hoe dat werkt blijkt uit dit voorbeeld.
Casus, opgetekend door het NJI voor Extr@teams Utrecht[1].
Een jongen van 14 jaar wordt al langere tijd begeleid door buurtteam en SVMN (Samen Veilig Midden Nederland, een GI). Hij heeft ernstig huiselijk geweld meegemaakt en veel wisselingen gehad in woonplekken en school. Hij laat zelf agressief gedrag zien, op school, thuis en op andere plekken. Hij staat niet open voor hulp omdat hij door ervaringen in het verleden geen vertrouwen in de hulpverlening heeft. De buurtteammedewerker vraagt rechtstreeks hulp van een specifieke professional van Extr@Utrecht, omdat zij verwacht dat de aanpak/expertise van deze therapeut goed past bij het gezin. De professional van Extr@Utrecht kiest ervoor om eerst te investeren in de relatie met ouders. Uit deze gesprekken wordt duidelijk dat de jongen graag op judo wil. De professional regelt dat deze jongen kan starten met judo-les in de buurt, en gaat tijdens de eerste lessen met hem mee. Rondom de lessen bouwt zij een vertrouwensrelatie op met de jongen, waardoor zij nu kan starten met de behandeling van trauma die deze jongen nodig heeft. De betreffende professional zegt dat deze jongen met een traditionelere aanpak nooit was gestart met behandeling van zijn trauma.
Deze casus ontroerde me toen ik het voor het eerst las. Er zit iets bijzonders in, en ik heb de indruk dat we hier kijken naar de waarde die samenspel oplevert, en dat we ook kunnen ook zien waar die waarde vandaan komt.  Bovendien staat deze case niet op zichzelf. In de wijk Zuilen lukt het inmiddels om 90% van de jongeren zodanig te helpen dat zij weer zelf verder kunnen.
Toen we een tweetal teambijeenkomsten konden bijwonen, kregen we een kijkje in de keuken. Hieronder vatten we kort samen wat we leerden over de manier waarop zijn de samenwerking regelen.

De waarde voor de jongere staat centraal, en het gaat om kennis uitwisselen
Het doel van de samenwerking in de Extr@teams is om de juiste hulp via de kortst mogelijke weg voor de cliënt beschikbaar te krijgen. Dat is in de jeugdhulp al snel ingewikkeld omdat er veel bij komt kijken en er een wisselwerking tussen het kind en de omgeving is. Dan is veel expertise of ervaring vereist om eruit te komen. Toen we vroegen vanuit welke visie zij hun samenwerking regelen kwam het volgende lijstje op tafel:

Visie van waaruit het Extr@team, jeugdteam en huisartsen de samenwerking regelt:  

• Wij maken de weg naar de juiste hulp voor kind en gezin zo kort mogelijk;
• We zijn makkelijk voor elkaar te vinden, we zien elkaar en informeren wat nodig is;
• Ieders kunde vult elkaar aan: (vb. bedplassen heeft psychosociale oorzaken, maar er is ook een lichamelijke kant);
• We hebben de gezamenlijke kunde nodig om tot de kern van het probleem te komen. Het kind is onderdeel van het systeem van gezin/school/buurt).
• Er is systeemkennis: de huisarts ziet alle gezinnen, de school ziet alle kinderen, het buurtteam kent de buurt en de ‘nulde lijn’. Afspraak is dat de verwijzer het buurtteam consulteert voordat verdere hulp wordt ingeschakeld.
• Er zijn verschillende ingangen en keuzes voor (jeugd)hulpmogelijk, die afweging maken wij op basis van onderzoek en onze analyse van de probleemsituatie.
• Eén keer per maand komen we bij elkaar en bespreken we een casus op proces-niveau met het doel de afspraken te verfijnen.
• Wij zijn één team!

Daarnaast zijn er twee normatieve zaken die aandacht altijd aandacht vragen:
1. Het verschil tussen de wát- en de wíe-vraag
Ouders leggen soms een concrete hulpvraag (wát is er nodig) neer bij een hulpverlener. Echter, ouders lopen niet voor niets vast, en soms is er meer aan de hand dan in deze wát-vraag besloten ligt. Dan wordt de vraag: wíe is er nodig, en dan wordt het gesprek met het gezin soms ingewikkelder.
2. Keuzevrijheid vs. optimale route
Een ander punt is de vrijheid van keuze die cliënten in principe hebben, die een rol kan spelen als ouders iets anders willen dan de optimale route zoals de hulpverleners die zien. Zij kunnen dan via een andere route proberen hun keuze te realiseren. [2]
Het kader voor de samenwerking is hiermee gegeven. Daarnaast hebben de hulpverleners veel zaken in detail geregeld, zoals de rolverdeling in de communicatie naar jeugdige en ouders, de wijze van informatie uitwisselen, email, whatsapp, e.d.), afstemmen van de agenda’s etc.   
Hoe werkt waarde-creatie in een netwerk van professionals
In Value creation in networks – a conceptual model geeft M. Herrala et.al een methode om dat proces te beschrijven. Het model is ontworpen om de waarde van bv. e-commerce door een combinatie van bedrijven te begrijpen. Het klassieke voorbeeld is een boeking site als booking.com die vraag en aanbod op een slimme manier bij elkaar brengt zodat er waarde ontstaat voor de reislustige. We gaan eens kijken of dit model ook opgaat als professionals in de jeugdhulp gaan samenwerken, een hele andere situatie dus.

Waarde creatie in een netwerk, Herrala en Pakkala[3]

Hieronder bekijken we hoe dit model in deze casus werkt.

1. Wie is de client, en wat is waardevol voor de client?

• De client is de jeugdige en de ouders, en het gezin in tweede instantie
• Waardevol is de juiste hulp voor de client te vinden, en die via de kortst mogelijke route bij de client te krijgen. (NB: een boeking site doet iets dergelijks ook)

 2. Welke activiteiten zijn nodig om die waarde te creëren?

• Delen van relevante kennis met de hulpverleners over de context van de vraag, mekaar kennen, weten wat de ander doet en kan, etc.
• Samen met de client erachter komen wát er aan de hand is en wíe het best zou kunnen helpen;
• Het proces overzichtelijk houden voor de client zodat die vertrouwen houdt;
• Afspraken over dit alles maken zodat er routines ontstaan.

Dit alles zorgt voor een sterk team dat moeilijke vragen aankan.
3. Welke hulpbronnen zijn nodig om dat te doen?

• Tijd en flexibiliteit voor de hulpverleners om de client (en elkaar) te spreken,
  op een vertrouwde plek dichtbij de client;
• Tijd voor professionals (hulpverleners én managers) om het afsprakenstelsel up to date te houden.

Het gaat dus om tijd en flexibiliteit om die in te zetten zodat de betrokkenen elkaar kunnen spreken en de relatie onderhouden, zowel tussen de client en de hulpverleners als tussen hulpverleners onderling. De gemeente Utrecht hanteert een wijze van contracteren die hiervoor de ruimte biedt.
4. Wie zijn degenen die deze hulpmiddelen het best kunnen inzetten?

• Client (jongere en ouders) en gezin
• Huisarts of POH
• Schoolcontactpersoon
• Buurtteam Jeugd medewerker
• Specialistische medewerker van Teamextr@

Voor iedere hulpvraag ontstaat een klein team-op-maat dat de hulpvraag behandelt, al naar gelang wat nodig is om antwoord te krijgen op de hulpvraag van de client.
5. Hoe interacteren en beïnvloeden de actoren elkaar?
De professionals en de client leren van elkaar, ze wisselen inzichten en informatie uit totdat er een oplossing komt. Er is geen onderscheid meer tussen 1e en 2e lijn, men werkt als één team en schakelt naar behoefte bij. De hulpverlener komt naar de client, niet andersom. Het werkplezier van de hulpverleners neemt toe, omdat ze moeilijker cases aankunnen. Als team bereiken ze een hoger professioneel dan dat ze als individu zouden kunnen behalen.
6. En…is er meer waarde?
Ja, deze samenwerking levert meerwaarde in de vorm van een precies maatwerk voor de cliënt op een manier die makkelijk en vertrouwd is voor de jeugdige. De waarde voor professionals is dat ze als team de moeilijke cases aankunnen, ze veel van elkaar leren en daardoor het werkplezier toeneemt. Werkplezier speelt dus een cruciale rol in de samenwerking, want dat is de motivatie om erin te investeren. De waarde voor de financier is dat beter maatwerk uiteindelijk tot een lager zorggebruik leidt.

Conclusie 1: dit model laat zien hoe meerwaarde ontstaat
Het gaat in de samenwerking dus om de waarde voor de client, de interactie die daarvoor nodig is, de relaties die je daarvoor moet regelen en de competenties die je daarvoor in het netwerk moet hebben. Verder spelen de randvoorwaarden – tijd en flexibiliteit – een bepalende rol.  

1. Welke (hoeveel) waarde komt er (voor jou) uit de samenwerking?
2. Is het de moeite waard?
3. Gaat de interactie met collega’s en cliënten zoals die bedoeld is?
4. Kloppen onze relaties? Hebben we de juiste dingen geregeld?
5. Hebben we de juiste sleutelvaardigheden? Hoe kunnen we nóg beter worden?

Deze elementen zijn wellicht bruikbaar om de tevredenheid over de samenwerking van de professionals in kaart te brengen en verbeterpunten te identificeren.

Conclusie 2: Werkplezier is belangrijk!
De samenwerking in commerciële IT-platforms komt tot stand omdat er geld mee wordt verdiend. De zorg is geen markt, dus hier werken andere krachten. We zien dat professionals zelf de samenwerking regelen: ze ontwikkelen een afsprakenstelsel en komen maandelijks bij elkaar om een casus te bespreken en te bekijken of er nog betere afspraken te maken zijn. Dat doen ze omdat het beter werkt. Kennelijk is het werkplezier dat in de samenwerking ontstaat een goede drijfveer om het verder te ontwikkelen. Geen wonder dat het team in Zuilen nu door pakt en gaat laten zien hoeveel waarde er in deze samenwerking ontstaat. Als professionals in andere praktijken/wijken doorkrijgen wat de samenwerking precies oplevert en hoe goed het werkt, zullen zij bij hun collega’s gaan kijken hoe ze dit doen.  

Noten:
​
[1] : Bijlage 1: Leeropbrengsten Pilot buurtgerichte specialistische jeugdhulp

[2] Bron: Verslag van het gesprek over normen met het jeugdteam, januari 2019

[3] Maila Herrala en Pekka Pakkala: Value creating networks – a conceptual model and analysis

​