De hierboven in vogelvlucht gepresenteerde analyse heeft ons inziens twee zwakke punten: 

1. Uitgaven aan jeugdhulpverlening worden consequent bestempeld als kosten, terwijl het juist de bedoeling van de Jeugdwet is om hulp te verlenen. De uitgaven die worden gedaan aan niet-hulpverlenen zijn ca. € 1700 mln., een veelvoud van het bovengenoemde effect, maar deze kosten worden door AEF genegeerd;
2.  De conclusie over de beleidstheorie van de Jeugdwet is gebaseerd op een analyse van gemiddelden van veel gemeenten. Als één gemeente de transformatiedoelen realiseert zónder stijging van de uitgaven, deugt de analyse niet.

Hieronder werken we deze bezwaren uit, en komen we met een alternatief.
​
Denkfout 1: “Alle uitgaven zijn kosten, vooral die aan hulpverlening”
AEF verklaart de toename van de uitgaven uit de toename van het aantal kinderen dat hulp krijgt en de toename van de kosten per kind. Redenen hiervoor worden niet gegeven. Je kunt uitgaven delen door het aantal kinderen, maar dat verklaart niet veel. Hoe zit het met de toename van de ‘echte’ kosten, dus de uitgaven aan niet-hulpverlening sinds 2015?
De coördinatiekosten bedragen volgens Berenschot[1] in 2019 30% van het gehele budget, dat komt overeen met 1,4 mld. voor alle gemeenten bij elkaar. Coördinatiekosten zijn alle kosten die gemoeid zijn met inkopen, contracteren, coördineren, administreren, verantwoorden, controleren, evalueren etc. kortom al die activiteiten die sinds de decentrale marktwerking van 2015 enorm zijn toegenomen. Het merendeel (22%) van deze kosten wordt gemaakt door de aanbieders, 8% door de overheid.
           Daar komen de administratieve lasten voor de hulpverleners nog bij. Het Actieplan Ontregel de zorg meldt[2] dat in 2019 hulpverleners in de jeugdhulp gemiddeld 41% van hun tijd bezig zijn met administratie, waarvan niet meer dan 21% als acceptabel wordt beoordeeld. Er zal overlap met bovengenoemde coördinatiekosten zijn, maar als we de helft daarvan, dus 10% van de loonsom als verloren tijd rekenen komen we nog op een kostenpost van zo’n 300 mln. De totale kostenpost van de decentrale privatisering komt daarmee op zeker 1,7 mld.
Toegegeven, we hebben geen gegevens over deze kosten in 2015, maar we weten dat de toename van de coördinatie en administratie hand in hand is gegaan met het circus van decentraal (330 keer) aanbesteden dat sindsdien is opgetuigd.  Een leger van accountants, managers en adviseurs is er druk mee, voor de professionals blijft 3,0 mld. over om het werk te doen, net iets minder dan in 2015. Het is verbazingwekkend dat deze kostenstijging wordt genegeerd. En het is een ernstige denkfout. Als je de redenering doorzet, kan je tot de conclusie komen dat je kosten bespaart - dus effectiever werkt - door hulpverlening zelf af te schaffen, en daarmee betreden we de omgekeerde wereld.
​
 Denkfout 2: “Het landelijk beeld is negatief, dus de jeugdwet werkt niet”
Volgens de analyse van AEF leiden de doelstellingen van de jeugdhulp (meer ‘preventie’, minder bureaucratie, meer invloed van professionals, integraal werken) niet tot de zo gewenste beperking van uitgaven, integendeel. De onderbouwing berust op een generalisatie; men bekijkt de mate waarin gemeenten de doelen van de jeugdwet realiseren aan de hand van een landelijk beeld, vindt nergens een overwegend positief effect, dus de jeugdwet werkt niet. Echter, er hoeft maar één gemeente te zijn waar de doelen van de jeugdwet zijn gerealiseerd zónder overschrijding van het budget, en de conclusie dat de Jeugdwet tot stijgende uitgaven leidt houdt geen stand.
En die gemeenten zijn er. Van de gemeente Utrecht is inmiddels wel gedocumenteerd[3] dat de doelen van de jeugdwet grotendeels zijn behaald zonder noemenswaardige overschrijding van het budget, en er zijn waarschijnlijk meer gemeenten. Toen we vorig jaar[4] een vergelijking maakten tussen de jeugdhulp in Utrecht en Rotterdam, kwamen we kostenposten in Rotterdam tegen die in Utrecht lager zijn of ontbreken. Het gaat om kosten van administratie en coördinatie, en om de negatieve gevolgen van zorgverzwaring als kinderen lang op hulp moeten wachten. Het verschil tussen de kosten is een stevige indicatie van het verbeterpotentieel.
Om de maatregelen vergelijkbaar te maken met die van AEF hebben we ze vertaald naar een maximaal effect op landelijk niveau, dus aannemende dat alle gemeenten een kostenniveau zouden hebben als Rotterdam.

Toelichting: 
​Ad 1. Voor iedere verwijzing van de 1e naar de 2e (en 3e) lijn moet een behandel-c.q. gezinsplan worden opgesteld. Na een gemeentelijke beschikking kan men gaan zoeken naar een aanbieder die plek heeft, en volgt een intake. Dit duurt langer dan 8 weken en vergt flinke kosten. In Utrecht bepaalt de 1e en 2e lijn samen met het gezin direct wie het beste hulp kan geven, wachttijd is gemiddeld 2 weken. Maximaal effect is 5,7 % oftewel 246 mln.
Bedenk wel dat afschaffen van een procedure niet genoeg is, een nieuw verwijssysteem inrichten vergt een flinke tijdsinvestering.
Ad 2. Toename zorgzwaarte 2e lijn: We schatten in dat de zorgzwaarte bij een wachttijd van meer dan 12 weken toeneemt met 25%. Hoe meer kinderen met deze wachttijd te maken hebben, des te groter de schade. Utrecht heeft als maatregel maandelijkse maatwerktafels ingevoerd, waarin hulpverleners samen met de gemeente probleemgevallen oplossen. De maatwerktafels zijn belangrijk om het verwijssysteem te optimaliseren.
Ad 3. De toename van zorgzwaarte voor de 3e lijn is groter, dan die voor de 2e lijn omdat specialistische zorg met verblijf veel duurder is ambulante hulp. In Utrecht is het aantal kinderen dat moet wachten op 3e lijnszorg veel kleiner, er blijft een verbeterpotentieel over van 6,8% of € 321 mln.
Ad 4. Een van de redenen dat Utrecht weinig kinderen met wachttijden heeft is omdat er een speciaal budget van 5,1 mln. (5,7%) is waarmee de maatwerktafels moeilijke gevallen zelf oplossen. Dat bedrag moet in mindering worden gebracht op maatregel 3.  Het netto effect van deze maatregel zou dan toch nog 1,1% oftewel 52 mln. zijn, afgezien van de ellende die veel kinderen bespaard blijft op deze manier.  
Ad 5. In Rotterdam worden interventies als Eigen Kracht Conferenties verplicht gesteld, maar die is slechts in 20% van de gevallen effectief. Afschaffen van de verplichting levert tijd op voor jeugdteams, en bevordert een goede relatie met het gezin.
Ad 6. Als iedere client apart verantwoord moet worden, gaan er facturen en controles van onderaannemer naar aannemer, en van aannemer naar de gemeente. De taakgerichte financiering in Utrecht en de constructie met consortia in de 2e en 3e lijn vermijd deze kosten.
Ad 7. De afname van de administratieve last voor de hulpverleners is de belangrijkste kostenpost, maar toch met 7% een conservatieve schatting. ‘Ontregel de zorg’ rapporteert dat jeugdhulpverleners 18% van hun tijd besteden aan verantwoording, tijdschrijven en controle van indicatiestelling, posten die in Utrecht afwezig of in ieder geval veel lager zijn.

Gemeenten kunnen beter naar de échte kosten kijken….
Als we de effecten van beide lijstjes hierboven vergelijken, wordt het duidelijk dat gemeenten véél meer kunnen doen dan op de kleintjes letten. Het lijstje maatregelen van AEF probeert voornamelijk het handelen van professionals te verbeteren, maar het is duidelijk dat daar niet veel te halen valt. Bovendien, en dat staat ook in het AEF rapport, hebben gemeenten deze maatregelen niet in eigen hand, zij zijn afhankelijk van anderen hierin.
Dat is anders voor de maatregelen die uit de vergelijking tussen Utrecht en Rotterdam komen. De vermijdbare (echte!) kosten zijn meer dan 800 mln. en alle maatregelen kunnen door de gemeente worden geïnitieerd.
 
…maar er is géén snelle oplossing!
Tegelijkertijd willen we waarschuwen voor wat Denktank Jeugdsprong zo treffend de ‘financiële bewustzijnsvernauwing’ noemt[5]; we staren ons blind op uitgaven, die noemen we kosten, en we proberen snel geld te ‘verdienen’ door in de kosten te snijden. Wij durven de stelling wel aan dat snijden in kosten in geen enkele gemeente een duurzaam positief resultaat heeft opgeleverd.
Als we kijken naar de ervaringen die wél duurzame resultaten opleveren valt op dat die altijd gaan over kwaliteit. Het grote verschil tussen Utrecht en Rotterdam zit hem niet zozeer in het tekort op de uitgaven, dat is met ca. 20% aanzienlijk, maar het verschil in kwaliteit is veel groter. Zo is de wachttijd voor jeugdigen die hulp van de 2e lijn nodig hebben 2 weken in Utrecht versus 3-4 maanden in Rotterdam, dat is een veelvoud verschil. En het gaat niet om zo snel mogelijk doorverwijzen, het gaat om ‘hulp die helpt’, dus in één keer op de juiste plek belanden.  
Als je gaat kijken hoe ze dat doen, zien we dat er een fijnmazig stelsel van afspraken is waarin professionals en cliënten invloed hebben op het stelsel. Wij denken dat dat werkt. Dat komt omdat de vraag naar de best mogelijke kwaliteit moeilijker te beantwoorden is dan die naar kosten, want het antwoord moet komen van de professionals en de cliënten, de échte kenners van de praktijk. In Utrecht zijn ze hiermee in 2014 begonnen.  
Een van de interessante passages in het AEF rapport laat zien dat een beleidswijziging 5-9 jaar nodig heeft om resultaat op te leveren, en de gehele transitie in de jeugd 7-14 jaar zal duren. Dat getuigt van verfrissende realiteitszin. Snel even wat besparinkjes doorvoeren zonder de organisatie te verbeteren heeft geen enkele zin, die komen altijd ergens anders wel weer terug
Wat we wel moeten doen is eigenlijk heel eenvoudig: laten we goed kijken naar de positieve ervaringen, kijken naar wat werkt en dat aanpassen en uitproberen. Er zijn genoeg gemeenten, organisaties en netwerken in Nederland die daar ervaring mee hebben. Het is hoog tijd om de wijsheid te benutten die er al is. 


[1] Overzicht coördinatiekosten WMO en Jeugd, Berenschot 24 sept. 2019
[2] Zie het Eindrapport van de merkbaarheidsscan van Ontregel de zorg, 2020
[3] Nivel, De Jeugd-GGZ na de Jeugdwet: een onder zoek naar knelpunten en kansen, juli 2019
Helderman et. al. 2020, Leren van casuistiek, een analyse van institutionele innovaties en ontwikkelmogelijkhden in het Utrechtse Jeugdstelsel, RU Nijmegen; Charles de Monchy en Ernst-Jan Wind, Vier lessen om de jeugdzorg te verbeteren, Sociaalweb maart 2020
[4] De Monchy en Wind, zie noot 3Toelichting:
​[5] Jeugdzorg en Vereniging Nederlandse Gemeenten: financiële verlichting maar onverminderde bewustzijnsvernauwing, Thijs Jansen, Maaike van der Aar, Stichting Beroepseer en Jeugdsprong, december 2020 

Afsprakenstelsel hier staan de afspraken tussen de professionals op alle gebieden van samenwerking in. Denk aan afspraken op het gebied van visie, werkprocedures en technieken makkelijk vindbaar geordend. Een team zet hier de eigen afspraken in, en ze kunnen ook zien wat andere teams hebben afgesproken. Je kunt het zien als een mengpaneel waar professionals en clienten hun interactie op elkaar kunnen afstemmen.
De Ervaringwijzer clienten brengt in beeld hoe de clienten de hulp vanuit het netwerk ervaren. Dus niet iedere professional die zelf een tevredenheidmeting doet, maar aan het eind van de rit kijken hoe de client de hulp vanuit het netwerk ervaren heeft en wat dat heeft opgeleverd.  Hiervoor is in Utrecht Ervaringwijzer ontwikkeld,
De Ervaringwijzer professionals brengt in beeld hoe de professionals de samenwerking ervaren en waar zij verbetermogelijkheden zien. Professionals hebben doorgaans goed zicht op hoe afspraken(stelsels) werken, dus is het handig dit voor ieder netwerk in kaart te brengen. Hierdoor is het makkelijk om gerichte verbeteracties in te richten.
Zorggebruik indicatoren waarmee de trends in het zorggebruik duidelijk worden. De ervaring leert dat naarmate de baten voor de clienten EN de tevredenheid van de professionals toeneemt het zorggebruik optimale wordt, hetgeen inhoudt dat zowel overbehandeling als onderbehandeling afnemen. De ervaring tot nu toe leert dat dit kan leiden tot aanzienlijke besparingen[2].


3. Uitwisselen met professionals, managers en….bestuurders!
GEZ-intelligence stimuleert het lerend vermogen van professionele teams die steeds in wisselende samenstelling complexe ondersteuningsvragen behandelen. Door alle informatie bij elkaar te brengen en uitwisselbaar te maken kunnen de teams bij elkaar snel zien wát werkt en hoe ze dat doen. Echter, dit gaat alleen werken als we de informatie die we verzamelen ook kunnen uitwisselen. Als een ieder op zijn of haar eigen informatie blijft zitten komen we niet vooruit. Laten we eens kijken hoe ‘intelligence’ oftwel slim informatie delen, er in de praktijk uit kan zien. 

De teams rondom de Utrechter
Dit is het virtuele team dat rondom een client met een complexe hulpvraag staat, bijvoorbeeld een jeugdige met een specialistische hulpvraag. Zij hebben hun afspraken op een rij gezet, en houden bij hoe de jeugdige en de ouders de hulp ervaren. Zij bekijken onderling ook hoe zij de samenwerking hebben ervaren, wat goed ging en waar er nog verbetermogelijkheden zitten, en als het nodig is passen ze de afspraken aan, en zetten ze een documentje met de leerpunten in het afsprakenstelsel. Ze houden ook bij of de client zelf verder kon, of dat er nog ander zorggebruik nodig was.

De het netwerk rondom de praktijk in de buurt
Op dit niveau zal er soms even tijd gemaakt worden om een oplossing of leerpunt van een lokaal team te bespreken. Soms moet er ergens iets veranderd worden in een van de bestaande richtlijnen, en dan is dit de plek om dat aan te kaarten.
Verder kan het lastig zijn om aan bepaalde data over zorggebruik te komen. Organisaties hebben daar makkelijker toegang toe, en dit is een goede plek om dat te regelen.

Het wijknetwerk
Binnen het wijknetwerk kunnen alle virtuele teams die met eenzelfde thema bezig zijn (jeugdzorg, ouderenzorg, schuldhulpverlening, GGZ, chronische ziekten, etc.) zien wat andere teams voor oplossingen hebben gevonden voor speciale gevallen. En ze kunnen hun eigen oplossingen of leerpunten toevoegen. Zo ontstaat er dus een ware bibliotheek van ‘afspraken en hoe die uitwerken’. Als je dit een tijdje volhoudt, ontstaat er dus ook een goed beeld van de ervaring van de cliënten.

Stedelijk niveau
Als alle wijken dit doen, ontstaat er vanuit stedelijk niveau een mooi uitzichtpunt over wat de verschillende wijken aan innovaties doorvoeren en hoe dat uitwerkt. In hoeverre dit relevant is voor gemeentelijk beleid kunnen we op dit moment niet beoordelen, maar de professionals van de andere wijkteams des te meer, want  zíj zijn degenen die het innovatiebeleid in de wijk kunnen beoordelen. De belofte is dat er voor een groot aantal oplossingen tijdlijnen zijn waaruit professionals de werking kunnen duiden. Zij die geen zorgprofessional zijn moeten zich daar niet mee bemoeien.

[1] Krachtige basiszorg, overzicht resultaten

[2] Krachtige basiszorg levert in Utrecht Overvecht een jaarlijkse besparing van ruim 0,5 mln. aan zorgkosten voor mensen met een minimumpolis, zie Krachtige basiszorg, overzicht resultaten
​
​

Hieronder bekijken we hoe dit model in deze casus werkt.

1. Wie is de client, en wat is waardevol voor de client?

• De client is de jeugdige en de ouders, en het gezin in tweede instantie
• Waardevol is de juiste hulp voor de client te vinden, en die via de kortst mogelijke route bij de client te krijgen. (NB: een boeking site doet iets dergelijks ook)

 2. Welke activiteiten zijn nodig om die waarde te creëren?

• Delen van relevante kennis met de hulpverleners over de context van de vraag, mekaar kennen, weten wat de ander doet en kan, etc.
• Samen met de client erachter komen wát er aan de hand is en wíe het best zou kunnen helpen;
• Het proces overzichtelijk houden voor de client zodat die vertrouwen houdt;
• Afspraken over dit alles maken zodat er routines ontstaan.

Dit alles zorgt voor een sterk team dat moeilijke vragen aankan.
3. Welke hulpbronnen zijn nodig om dat te doen?

• Tijd en flexibiliteit voor de hulpverleners om de client (en elkaar) te spreken,
  op een vertrouwde plek dichtbij de client;
• Tijd voor professionals (hulpverleners én managers) om het afsprakenstelsel up to date te houden.

Het gaat dus om tijd en flexibiliteit om die in te zetten zodat de betrokkenen elkaar kunnen spreken en de relatie onderhouden, zowel tussen de client en de hulpverleners als tussen hulpverleners onderling. De gemeente Utrecht hanteert een wijze van contracteren die hiervoor de ruimte biedt.
4. Wie zijn degenen die deze hulpmiddelen het best kunnen inzetten?

• Client (jongere en ouders) en gezin
• Huisarts of POH
• Schoolcontactpersoon
• Buurtteam Jeugd medewerker
• Specialistische medewerker van Teamextr@

Voor iedere hulpvraag ontstaat een klein team-op-maat dat de hulpvraag behandelt, al naar gelang wat nodig is om antwoord te krijgen op de hulpvraag van de client.
5. Hoe interacteren en beïnvloeden de actoren elkaar?
De professionals en de client leren van elkaar, ze wisselen inzichten en informatie uit totdat er een oplossing komt. Er is geen onderscheid meer tussen 1e en 2e lijn, men werkt als één team en schakelt naar behoefte bij. De hulpverlener komt naar de client, niet andersom. Het werkplezier van de hulpverleners neemt toe, omdat ze moeilijker cases aankunnen. Als team bereiken ze een hoger professioneel dan dat ze als individu zouden kunnen behalen.
6. En…is er meer waarde?
Ja, deze samenwerking levert meerwaarde in de vorm van een precies maatwerk voor de cliënt op een manier die makkelijk en vertrouwd is voor de jeugdige. De waarde voor professionals is dat ze als team de moeilijke cases aankunnen, ze veel van elkaar leren en daardoor het werkplezier toeneemt. Werkplezier speelt dus een cruciale rol in de samenwerking, want dat is de motivatie om erin te investeren. De waarde voor de financier is dat beter maatwerk uiteindelijk tot een lager zorggebruik leidt.

Conclusie 1: dit model laat zien hoe meerwaarde ontstaat
Het gaat in de samenwerking dus om de waarde voor de client, de interactie die daarvoor nodig is, de relaties die je daarvoor moet regelen en de competenties die je daarvoor in het netwerk moet hebben. Verder spelen de randvoorwaarden – tijd en flexibiliteit – een bepalende rol.  

1. Welke (hoeveel) waarde komt er (voor jou) uit de samenwerking?
2. Is het de moeite waard?
3. Gaat de interactie met collega’s en cliënten zoals die bedoeld is?
4. Kloppen onze relaties? Hebben we de juiste dingen geregeld?
5. Hebben we de juiste sleutelvaardigheden? Hoe kunnen we nóg beter worden?

Deze elementen zijn wellicht bruikbaar om de tevredenheid over de samenwerking van de professionals in kaart te brengen en verbeterpunten te identificeren.

Conclusie 2: Werkplezier is belangrijk!
De samenwerking in commerciële IT-platforms komt tot stand omdat er geld mee wordt verdiend. De zorg is geen markt, dus hier werken andere krachten. We zien dat professionals zelf de samenwerking regelen: ze ontwikkelen een afsprakenstelsel en komen maandelijks bij elkaar om een casus te bespreken en te bekijken of er nog betere afspraken te maken zijn. Dat doen ze omdat het beter werkt. Kennelijk is het werkplezier dat in de samenwerking ontstaat een goede drijfveer om het verder te ontwikkelen. Geen wonder dat het team in Zuilen nu door pakt en gaat laten zien hoeveel waarde er in deze samenwerking ontstaat. Als professionals in andere praktijken/wijken doorkrijgen wat de samenwerking precies oplevert en hoe goed het werkt, zullen zij bij hun collega’s gaan kijken hoe ze dit doen.  

Noten:
​
[1] : Bijlage 1: Leeropbrengsten Pilot buurtgerichte specialistische jeugdhulp

[2] Bron: Verslag van het gesprek over normen met het jeugdteam, januari 2019

[3] Maila Herrala en Pekka Pakkala: Value creating networks – a conceptual model and analysis

​

Vorige week was ik 'op stap'  met de Zorgdenkers, een enthousiaste groep professionals uit de zorg die zich ten doel stellen om de oorzaken van het falen in de zorg aan te pakken, en het niet bij symptoombestrijding te laten. Dat is pas ambitie: een klein groepje betrokkenen gaat op vrijwillige basis het grootste publiek private bouwwerk van Nederland op een andere leest schoeien. De vraag was of ik hen wilde helpen om die analyse te maken. 
Op het eerste gezicht had ik nogal wat vraagtekens: hoezo oorzaken, en wie gaat dan bepalen wat oorzaken en symptomen zijn, daar heeft een ieder van de partijen zo een eigen mening over en eigen belangen bij.  Maar daar was ik snel overheen.
Zorgdenkers zeggen:  "Ja, we verschillen zeker van mening, maar we blijven daar ook in hangen, we denken er niet eens over ná hoe het komt dat er zo veel mis gaat. En bovendien hebben we de gewoonte dat de bestuurders alleen met bestuurders praten, de zorgverleners met de zorgverleners, etc. Iedereen praat alleen met zichzelf, en niet met elkaar. Geen wonder dat er een grote kloof is tussen bestuurders, verzekeraars en  zorgverleners etc. En daar kunnen we wat aan doen."
Zo gezegd zo gedaan, we zijn aan het analyseren geslagen: actor-perspectief, klachten in veranderbare situaties omzetten, en dan kijken hoe de problemen met elkaar samenhangen, oftewel 'verbinden zoals zij het noemen. 
Het probleem dat we bekeken was:  de kosten van onze zorg stijgen exponentieel en zijn op den duur onhoudbaar. Dat wil zeggen: het aandeel van de zorgkosten in de totale overheidsuitgaven steeg van 13% in 2000 naar 20% in 2010. Die stijging van de zorgkosten is een autonoom proces. In 2025 geven  32% van onze publieke en private middelen aan gezondheid uit, in 2040 is dat 37%, aldus bezorgde bestuurders in een recent  White Paper. We nemen aan dat die cijfers kloppen. 
We kwamen tot de conclusie dat er drie onderliggende patronen aan het werk zijn:
1. De transactiekosten zijn '10 miljard' te hoog:
Zorgverleners en hun organisaties zijn enorm veel tijd kwijt met het administreren en verantwoorden van hun werk. Men zegt dat zorgverleners 20-50% van hun tijd bezig zijn met verantwoorden, en dat gaat ten koste van het werk voor de patiënt. Het stelsel is enorm versnipperd: iedere aanbieder heeft zijn eigen regels voor financiering, tarieven, verantwoording en kwaliteit, en er is geen stimulans om het slimmer te doen. We blijven regels stapelen alsof het niets kost. We weten nog niet precies welk aandeel de transactiekosten in het totaal heeft, maar volgens insiders gaat het om 10-20% van de totale kosten die overbodig zijn. Dat is anno 2014 zomaar zo'n 10 miljard anno van totale publieke kosten van 76 miljard. 
2. Patiënten krijgen meer zorg dan strikt nodig is
Er zit geen rem op de vraag naar zorg, en dat is enerzijds natuurlijk fijn, maar het lijdt ook tot te veel zorg.  Hoeveel het precies is weten we niet, maar alle betrokkenen beamen dat dit gebeurt. Artsen hebben er belang bij, patiënten vragen het beste, en de kosten worden gezamenlijk gedragen. Het is de basis van de solidariteit, maar die heeft zijn prijs, ook al weten we niet hoe hoog die is. Tot zover de White Paper.
3. Kosten besparende, nieuwe therapieën komen maar mondjesmaat in het aanbod.
Zorgdenkers vinden dat het zorgsysteem alle trekken van een 'closed shop' heeft,  waar nieuwkomers maar met de grootste moeite tussen komen. Behandelingen moet 'evidence based' zijn, dat werkt zeer in het voordeel van de farmaceutische industrie die onderzoek naar 'evidence' kan betalen. Systematisch onderzoek naar goedkope alternatieven komt er bekaaid af, m.u.v. onderzoeken naar enkele vaccins (daar kan je aan verdienen). Ook hier hebben we nog geen echt idee van de cijfers, maar wellicht is daar wel een schatting van te maken. 

En wat lig daar nu aan ten grondslag? Eén van de oorzaken die het Whipe Paper uitwerkt is:  het contractsysteem betaalt verrichtingen, en niet de uitkomst daarvan - te weten  de gezondheid van de patiënt - alweer volgens de bezorgde bestuurders in hun White Paper. Een incentive om energie in het verbeteren van de gezondheidswinst te steken werkt beter en bespaart veel geld.  In Duitsland en Engeland zijn succesvolle pilots gedaan met systemen waarbij 'winst' als gevolg van een betere gezondheid tegen lagere kosten wordt gedeeld tussen aanbieder en patiënt. Iedereen blij. 

Je zou verwachten dat wij in een weldenkend land als Nederland dat op z'n minst gaan uitproberen, en kijken of er wat te verdienen valt.  Maar nee, dat doen we niet, en we weten niet waarom. Durven we dat aan, is het angst, of is het de kift dat iemand anders er met de poet vandoor gaat? Of is er wellicht toch ergens een pilot aan de gang? We hebben nog geen idee, maar Zorgdenkers gaan het uitzoeken. 

Volgende keer gaan we een organisatieopstelling doen om te kijken hoe de krachten van de partijen op elkaar inwerken. Ik denk dat we er op den duur wel achter komen. Fascinerende reis, dat wel, ik hou jullie op de hoogte. 

Naarmate we de complexiteit in onze samenleving beter doorkrijgen, zien we dat maatschappelijke veranderingen steeds vaker plaats vinden in allianties. Personen en organisaties zoeken elkaar voor een tijdje op om een moeilijke klus te klaren. Soms lukt het om een alliantie van de grond te krijgen, maar lang niet altijd. Laatst zat ik met een stel doorgewinterde sociale ondernemers en bouwers van allianties bij elkaar om te kijken wat we van elkaar konden leren, en welke gouden regels voor allianties we konden vinden.  

Wat is een gouden regel? Dat legde een van ons uit aan de hand van de vlucht spreeuwen die in de mooiste patronen kunnen bewegen.  Hoe doen ze dat? De spreeuwen blijken zich aan drie regels te houden:

• Vlieg zo hard mogelijk
  
• Raak je buurman niet
  
• Vlieg naar binnen 
  

Spreeuwen kunnen zo als schijnbare eenheid opereren, terwijl iedere spreeuw voor zich gewoon doet wat moet, nl. oefenen voor de grote trek.  

Onze casus ging over de introductie van slimme manieren om de fysieke ontwikkeling van mensen met ernstige meervoudige beperkingen (EMB) te spelenderwijs te stimuleren. Een alliantie van zorginstellingen, bewegingsdeskundigen, therapeuten en spelontwikkelaars toetst allerlei technieken op effectiviteit, zodat  er een compleet behandelpalet ontstaat. 

Wat zijn de basisregels die eigenlijk altijd wel opgaan? Na een middagje praten kwamen we op de volgende regels uit die we allemaal herkenden: 

• Een alliantie is vraag-gestuurd
  Er moet een inhoudelijk probleem zijn dat voor iedereen  relevant is maar dat geen van de partijen alleen kan oplossen. In het geval van de EMB-ers was dat de vraag: er is tegenwoordig veel mogelijk op het gebied van fysieke stimulering, maar welke speltechnieken werken in de praktijk het beste? 
• Er is een concreet doel
  Een alliantie is geen praatclub, dat motiveert niet, er moet concreet en doelgericht gewerkt worden. De EMB alliantie stelt zich ten doel de beweegmethodiek naar 80% van de EMB instellingen in ons land te brengen.
• Iedereen haalt en brengt
  Er moet natuurlijk praktisch werk verricht worden; in ons voorbeeld is dat het ontwikkelen en van speltechnieken en testen van effectiviteit op het gebied van fysieke activering van  EMB-ers. Dat werk gebeurt op basis van ‘halen en brengen’ oftewel: ieder draagt bij naar kunde en vermogen, en deelt in de resultaten. 
• Iedereen is vrij om te komen en gaan
  We dachten even dat een alliantie op basis van consensus moet werken, maar dat bleek niet het geval.  Dissensus kan juist  positief werken om de discussies scherp en creatief te houden, en naar nieuwe oplossingen te blijven zoeken. De drijvende kracht van een alliantie is het belang in de samenwerking, en dat betekent dat zolang dat belang er is actoren zullen blijven, en als het er niet meer is actoren zullen vertrekken. De regel is dus: we stemmen met onze voeten.  Maar het betekent ook dat een alliantie open moet staan voor partijen die er belang bij hebben, ook al zijn er meningsverschillen met andere partijen. 

Als je deze regels op een rijtje zet, is het makkelijk te zien dat ze niet zo mooi onafhankelijk van elkaar zijn zoals dat bij de vlucht spreeuwen. We weten ook niet of dit de enige regels zijn, er zijn er vast meer.  Maar dat is niet zo erg.  Het gaat er uiteindelijk om dat ‘de regels’, welke dat dan ook zijn, voor iedereen duidelijk en acceptabel zijn.  Dan zullen ze helpen om de alliantie beter te laten functioneren. 

This summer in Romania I witnessed that developing strategy does not have to be the long, arduous and abstract process that we are used to. It can be done so much quicker when the principles of constructive dialogue are applied. 
West Region in Romania, like other regions, is up for a new programming period 2014-2020 for the EU Regional Policy.  What will they do when 700 mln. EUR will becomes available?. 


West Region in Romania, bordering with Hungary and Serbia with Timisoara as main city, experiences that the top-down model of the Ceausescu period does not work anymore. Policy and budgets for public services are decided upon by central ministries in the capital Bucharest, but they need to get attuned to local needs for maximum impact. 
“This time, we will do it our way ” said the people of Regional Development Agency West, (http://www.adrvest.ro/) the organisation that coordinates the making of the Regional Development Plan. So they organised sessions with the parties involved in the sectors of Health, Education, Business Support and Rural Development. People from the field - hospital directors, physicians, civil servants, NGO’s , University teachers, business owners and farmers organisations, etc. - all analysed and co-authored an approach to reform their sector.
In the first series of sessions we analysed what goes wrong in their sectors, and they formulated what can be done about it on a regional level. In a second series of sessions, the question was what contribution in terms of know-how and contacts their organisations could make, and which projects then would emerge. Thus, they identified about twenty projects to tackle the main problems in the region. 
Ambitious? Quite!

In Health and Education, policy and budget procedures will be tuned to the demand in the region, and this is radical change. Demand observatories and new  quality assurance arrangements are part of the measures. And for all sectors, especially Business Support and Rural Development, totally new service delivery concepts will be developed as well. 
It was striking to me how people enjoyed formulating solutions that can be implemented in the region, and they readily agreed on the partnerships that are needed to tackle the main problems for well-being and the economy. 

Of course, they have not yet started implementation, but they have made some precise agreements about how problems need to be tackled. And it was done in barely two months!  
Good we have support for Regional Policy by the EU. It looks like West Romanians will do more with it than constructing the usual roundabout or football stadium we see elsewhere. In the coming months, the projects will be further designed by the stakeholders in an inter-active way. 

We will keep you posted!

Als we in Nederland iets aan het openbaar bestuur willen veranderen, komt er meestal een commissie van wijzen die gaat vergaderen en onderzoeken, en na een jaar met een rapport komt.  Een item bij Nieuwsuur, kamervragen wellicht en dan raakt het uit beeld. Er zijn vast goede redenen om dat zo te doen:  vaak is het niet zo duidelijk wat en waarom er anders zou moeten, en het is niet verstandig heel hard te gaan sleutelen aan iets dat het gewoon doet. 

Dat het ook sneller kan heb ik deze zomer in Roemenië gezien waar ik de sessies heb begeleid. 
West Regio in Roemenië maakt zich op voor een nieuwe periode van het regionaal beleid dat door de EU wordt gefinancierd. Voor de periode 2014-2020 is ongeveer 700 miljoen euro, maar dan moeten goede projecten op de juiste wijze worden ingediend. In de vorige periode (2001-2013) ging niet alles goed: de programma’s die regionaal werden aangestuurd haalden 100% besteding , maar een aantal nationale programma’s kon maar de helft besteden.

“We doen het dit keer op onze eigen manier”, zeiden de mensen van de Regional Development Association West, een NGO die als intermediair voor het Regionale Programma werkt. “We hebben een stapel adviesrapporten, maar daar staat niet precies in wat we moeten doen”. Dus organiseerden zij denksessies met de belangrijke partijen in de gezondheidszorg, het onderwijs, de hulp aan bedrijven en rurale ontwikkeling. Directeuren van ziekenhuizen en artsen spraken met de inspectie en de verzekeraar, maar ook met NGO’s in de maatschappelijke hulpverlening. Universitaire docenten, leraren en bedrijven, boerenorganisaties, winkeliers en gemeentebestuurders, ze hebben allemaal meegedacht en meegeschreven aan de nieuwe aanpak.

In de eerste sessies analyseerden zij wat er allemaal in hun sector fout gaat, en formuleerden ze wat daar in de regio aan kan worden gedaan. In een tweede sessie was de vraag welke bijdragen in kennis en netwerken de betrokken partijen willen leveren, en welke projecten daar uit voortvloeien. Zo hebben ze voor al deze sectoren een 20 tal projecten bedacht waarmee ze in de regio de belangrijkste problemen kunnen aanpakken. En die gaan ergens over.

Het oude centralistische model uit de tijd van Ceaușescu werkt niet meer. Alle beleid en budget komen nu nog uit Boekarest, maar deze zijn niet op de lokale situatie afgestemd. Zowel in de zorg als in het onderwijs wordt de wijze waarop budgets worden toegewezen straks afhankelijk gemaakt van de vraag in de regio. Dat is een radicale verandering. Daarnaast worden er nieuwe vormen ontwikkeld om diensten te leveren, zoals dat ook voor de hulp aan bedrijven en rurale ontwikkeling geldt.

De deelnemers hadden er groot plezier in om regionale oplossingen te verzinnen die zij zelf kunnen implementeren. En zij werden het snel eens over nieuwe samenwerkingsverbanden waarmee de ergste knelpunten voor welzijn en economie kunnen worden opgelost.

Natuurlijk, ze zijn nog niet begonnen met de uitvoering, maar er is een vrij precieze overeenstemming over de manier waarop de problemen moeten worden aangepakt. En dan de  snelheid waarmee het allemaal ging: in nauwelijks twee maanden zijn de knopen doorgehakt.

Mooi dat er nog Regiobeleid is dat direct vanuit Europa wordt gefinancierd. Daar gaan de Roemenen vast en zeker meer mee doen het aanleggen van de spreekwoordelijke rotondes of voetbalstadions.Hier klikken om te bewerken.

Gisteren vroeg een vriend op een verjaardagsfeestje hoe het toch komt dat wij in Nederland zo’n potje maken van grote projecten. We speelden wat met termen als stakeholders, complexiteit en het chaos-omslagpunt, maar na een tijdje was de conclusie dat het net is als met die complexe hypotheekproducten: we besteden zaken uit die we eigenlijk niet begrijpen, en daar krijg je uiteindelijk de rekening voor gepresenteerd. Dat zag je bij de noord-zuidlijn en de grote ICT debacles bij de overheid. 
We pakken die grote trajecten dus behoorlijk verkeerd aan, we proberen zaken door te drukken en te beheersen waar dat nog niet kan en uiteindelijk chaos oplevert. Zo moet het dus niet, maar hoe dan wel?

Regisseur liet ons samenwerken
Toen wij in de jaren ’70 op de middelbare school zaten deed de toneelclub aan vormingstoneel, waarbij de acteurs – de leerlingen – zelf het toneelstuk maakten en speelden. Dit alles onder leiding van een elegante vrouw met grijs haar die met zichtbaar plezier deze nieuwe werkvorm moeiteloos wist over te brengen. Wij puberende spelers en schrijvers – iedereen die wilde mocht meedoen - kregen hulp en vertrouwen om ons verhaal te maken. Diversiteit werd gekoesterd, en toch wisten wij met haar hulp er uiteindelijk één verhaal van te maken. Ons verhaal.  En de voorstelling was geslaagd. 
Pas later realiseerde ik me hoe knap dat eigenlijk is: een toneelstuk regisseren wat nog door acteurs die zichzelf aanmelden, wordt gemaakt.  Het zijn deze regisseurs die nieuwe samenwerkingsverbanden en oplossingen doen ontstaan, het beste uit de mensen naar boven halen en aanspreken op wat wij kunnen en willen. Zij hebben geen behoefte aan dwang of zekerheden, zij kunnen werken in het onbekende in het vertrouwen dat oplossingen zich aandienen.  
Dit zijn  de regisseurs die de wereld doen verbeteren.  Daar hebben we er nog heel veel van nodig - er zijn genoeg mensen die het kunnen, ervaren wij iedere dag weer -  en we moeten deze creatieve duizendpoten ook veel meer gaan benutten.  En, beste regisseurs, wij staan in ieder geval voor jullie klaar!